Régie de l'assurance maladie du Québec
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Déclaration d'incident avec une aide auditive (aide de suppléance à l’audition ou prothèse auditive)

   
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Poste
Modèle de l’aide auditive*
Code RAMQ du modèle*
Numéro de série de l’aide auditive*
Ce numéro doit correspondre à celui inscrit dans le Service en ligne des aides techniques.
Caractéristiques particulières de l’aide auditive*
Veuillez préciser les options et accessoires particuliers de l’aide auditive, le cas échéant.
(1 500 caractères maximum)


 Description de l'incident
Lieu où s'est produit l'incident (ville ou municipalité)*
Description détaillée*
Veuillez préciser les circonstances de l'incident, les bris et, le cas échéant, les blessures subies par la personne.
(3 000 caractères maximum)

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