Nous joindre par courriel sécurisé
Déclaration d'incident avec une aide auditive (aide de suppléance à l’audition ou prothèse auditive)
Veuillez noter que nous ne répondons pas par courriel aux demandes nécessitant
la communication de renseignements personnels.
* Champ obligatoire
Je suis un dispensateur
Je suis un fournisseur
Identification de l'incident
Titre de l'incident*
Veuillez inscrire le titre le plus représentatif possible. Par exemple, il peut contenir le nom
de l'option ou de l’accessoire de l’aide auditive concernée par l’incident.
Type d'incident*
Cochez toutes les possibilités :
Bris
Blessure
Décès
Date de l'incident*
décembre 2024
d
l
m
m
j
v
s
48
24
25
26
27
28
29
30
49
1
2
3
4
5
6
7
50
8
9
10
11
12
13
14
51
15
16
17
18
19
20
21
52
22
23
24
25
26
27
28
53
29
30
31
1
2
3
4
Avez-vous conservé l'aide auditive dans un lieu sûr et est-il dans le même état que lors de l'incident?*
Oui
Non
Lieu où se trouve l’aide auditive*
Identification de l’aide auditive
Fournisseur de l’aide auditive*
Nom de la personne-ressource*
Courriel*
Numéro de téléphone*
Poste
Modèle de l’aide auditive*
Code RAMQ du modèle*
Numéro de série de l’aide auditive*
Ce numéro doit correspondre à celui inscrit dans le Service en ligne des aides techniques.
Caractéristiques particulières de l’aide auditive*
Veuillez préciser les options et accessoires particuliers de l’aide auditive, le cas échéant.
(1 500 caractères maximum)
Description de l'incident
Lieu où s'est produit l'incident (ville ou municipalité)*
Description détaillée*
Veuillez préciser les circonstances de l'incident, les bris et, le cas échéant, les blessures subies par la personne.
(3 000 caractères maximum)
Est-ce la première fois qu'un tel incident vous est rapporté?*
Oui
Non
Veuillez indiquer combien de cas similaires vous ont été rapportés.*
Autres parties impliquées*
Aucune
Assureur privé
Coroner
Autre :
Identification du dispensateur (s'il y a lieu)
Numéro du dispensateur
Nom de la personne-ressource
Courriel
Numéro de téléphone
Poste
Identification du dispensateur
Numéro du dispensateur*
Nom de la personne-ressource*
Courriel*
Numéro de téléphone*
Poste
*
Numéro d'assurance maladie de la personne à qui l'appareil est attribué
(Format : AAAA99999999)
L'aide auditive n'est attribuée à personne
Si vous désirez recevoir un accusé de réception, indiquez votre adresse courriel :
Si des documents sont nécessaires pour appuyer la déclaration, veuillez les joindre à ce formulaire.
- Formats acceptés : Document (DOC, DOCX, PDF), Tableur (XLS, XLSX, CSV), Image (JPG, PNG, BMP)
- Taille maximale : 20 Mo
Veuillez entrer le code de vérification à partir de l’image suivante :