Régie de l'assurance maladie du Québec        

Inscription d’une clinique hors GMF à Rendez-vous santé Québec

C’est le médecin responsable de la clinique hors GMF qui doit remplir ce formulaire.

Clinique hors GMF

Dossier médical électronique

La clinique utilise-t-elle un dossier médical électronique?

Médecin responsable

Le médecin responsable de la clinique hors GMF doit exercer dans le cadre du régime d’assurance maladie du Québec.

Sexe

S'il y a lieu

Numéro direct, s'il y a lieu

Adresse du lieu de travail principal

Administrateur local

Identifiez la personne qui sera responsable de gérer localement les agendas des professionnels de la santé et les accès à Rendez-vous santé Québec.

Sexe

S'il y a lieu

S'il y a lieu

Numéro direct, s'il y a lieu

Adresse du lieu de travail principal

Termes et conditions

  • Je suis le médecin responsable de la clinique hors GMF et je suis autorisé à compléter et à soumettre cette demande;
  • Je m’engage à transmettre à l’administrateur local, en toute sécurité, les éléments d’identification qui me seront délivrés;
  • Je comprends que je suis responsable des accès donnés au personnel de la clinique par l’administrateur local.

  Veuillez entrer le code de vérification à partir de l’image ci-dessous :
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