Inscription d’une clinique hors GMF à Rendez-vous santé Québec

C’est le médecin responsable de la clinique hors GMF qui doit remplir ce formulaire.

Clinique hors GMF

Nom de la clinique

Dossier médical électronique

Oui

Non

Nom du dossier médical électronique

Le médecin responsable de la clinique hors GMF doit exercer dans le cadre du régime d’assurance maladie du Québec.

Prénom et nom

Femme

Homme

Numéro de pratique

Nom d’utilisateur pour les services en ligne de la RAMQ

S'il y a lieu

Numéro de téléphone

Numéro direct, s'il y a lieu

Poste

Courriel

Numéro et rue

Ville

Code postal

Identifiez la personne qui sera responsable de gérer localement les agendas des professionnels de la santé et les accès à Rendez-vous santé Québec.

Les informations de l’administrateur local sont les mêmes que celles du médecin responsable ou coresponsable.

Prénom et nom

Femme

Homme

Numéro de pratique

S'il y a lieu

Nom d’utilisateur pour les services en ligne de la RAMQ

S'il y a lieu

Numéro de téléphone

Numéro direct, s'il y a lieu

Poste

Courriel

Numéro et rue

Ville

Code postal

Je suis le médecin responsable de la clinique hors GMF et je suis autorisé à compléter et à soumettre cette demande;
Je m’engage à transmettre à l’administrateur local, en toute sécurité, les éléments d’identification qui me seront délivrés;
Je comprends que je suis responsable des accès donnés au personnel de la clinique par l’administrateur local.

J’accepte les termes et les conditions