Demande d'un numéro de référence pour l'inscription aux services en ligne - médecins résidents
Vous devez remplir cette demande afin d’obtenir le numéro de référence qui vous permettra de créer votre compte pour accéder aux services en ligne de la Régie. Notez que ce numéro vous sera transmis par la poste.
Identité
Titre
M.
Mme
Prénom
Nom
No de résident (5XXXXX)
Correspondance
Les coordonnées que vous inscrivez sur ce formulaire sont celles que la Régie utilisera pour communiquer avec vous au besoin.
Numéro, rue
Bureau ou appartement
(facultatif)
Ville
Province
Code postal
Courriel
Téléphone
Poste
(facultatif)
Engagement
Je m'engage :
À ne pas divulguer les éléments d'identification qui seront délivrés à mon nom afin de me permettre d'avoir accès aux services en ligne de la Régie dans le cadre de la présente demande;
À n'utiliser ces éléments d'identification que pour les fins pour lesquelles ils seront délivrés.
Advenant le non-respect d'un des engagements décrits ci-dessus, la Régie se réserve le droit de retirer en tout temps et sans préavis l'accès aux services en ligne accordé dans la cadre de la présente demande.
Veuillez entrer le code de vérification à partir de l’image suivante :