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Déclaration d'incident avec un fauteuil roulant ou une base de positionnement
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la communication de renseignements personnels.
* Champ obligatoire
Je suis un dispensateur
Je suis un fournisseur
Identification de l'incident
Titre de l'incident*
Veuillez inscrire le titre le plus représentatif possible. Par exemple, il peut contenir le nom
de la pièce ou du composant de l’appareil concerné par l’incident.
Type d'incident*
Cochez toutes les possibilités :
Bris
Blessure
Décès
Date de l'incident*
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Avez-vous conservé le fauteuil roulant dans un lieu sûr et est-il dans le même état que lors de l'incident?*
Oui
Non
Lieu où se trouve l'appareil*
Identification de l'appareil
Fournisseur de l'appareil*
Nom de la personne-ressource*
Courriel*
Numéro de téléphone*
Poste
Modèle de l'appareil*
Code RAMQ du modèle*
Numéro de série de l'appareil*
Ce numéro doit correspondre à celui inscrit dans le Service en ligne des aides techniques.
Caractéristiques particulières de l'appareil*
Veuillez préciser les composants ou ajustements particuliers de l'appareil, le cas échéant.
(1 500 caractères maximum)
Description de l'incident
Lieu où s'est produit l'incident (ville ou municipalité)*
Description détaillée*
Veuillez préciser les circonstances de l'incident, les bris et, le cas échéant, les blessures subies par la personne.
(3 000 caractères maximum)
Est-ce la première fois qu'un tel incident vous est rapporté?*
Oui
Non
Veuillez indiquer combien de cas similaires vous ont été rapportés.*
Autres parties impliquées*
Aucune
Assureur privé
Coroner
SAAQ
Autre :
Identification du dispensateur (s'il y a lieu)
Numéro du dispensateur
Nom de la personne-ressource
Courriel
Numéro de téléphone
Poste
Identification du dispensateur
Numéro du dispensateur*
Nom de la personne-ressource*
Courriel*
Numéro de téléphone*
Poste
*
Numéro d'assurance maladie de la personne à qui l'appareil est attribué
(Format : AAAA99999999)
L'appareil n'est attribué à personne
Si vous désirez recevoir un accusé de réception, indiquez votre adresse courriel :
Si des documents sont nécessaires pour appuyer la déclaration, veuillez les joindre à ce formulaire.
- Formats acceptés : Document (DOC, DOCX, PDF), Tableur (XLS, XLSX, CSV), Image (JPG, PNG, BMP)
- Taille maximale : 20 Mo
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