Nous joindre par courriel sécurisé
Déposer une plainte au nom d'une autre personne
Veuillez noter que nous ne répondons pas par courriel aux demandes nécessitant
la communication de renseignements personnels.
* Champ obligatoire
Identification du plaignant (personne pour qui la plainte est déposée)
Titre
M.
Mme
Prénom*
Nom*
Numéro d'assurance maladie*
Sinon, date de naissance
juillet 2018
d
l
m
m
j
v
s
26
24
25
26
27
28
29
30
27
1
2
3
4
5
6
7
28
8
9
10
11
12
13
14
29
15
16
17
18
19
20
21
30
22
23
24
25
26
27
28
31
29
30
31
1
2
3
4
Numéro, rue
Ville
Province
Pays
Canada
États-Unis
Autre pays
Code postal
Lien avec le représentant*
Identification du représentant (personne qui dépose la plainte)
Titre
M.
Mme
Prénom*
Nom*
Organisation
Téléphone*
(jour)
Poste
Téléphone
(soir)
Poste
Résumé de la plainte*
Indiquez votre adresse courriel :
Nous ne communiquerons pas avec vous par courriel, sauf pour confirmer la réception de vos informations. Toute demande d’informations additionnelles, si nécessaire, se fera par téléphone.
Si des documents sont nécessaires pour appuyer la plainte, veuillez les joindre à ce formulaire.
- Seuls les documents de type : Word (.doc .docx), Excel (.xls .xlsx .csv), PDF et image (.JPG .PNG .BMP) seront acceptés.
- Le ou les documents joints au formulaire ne doivent pas excéder une taille de 20 Mo.
Veuillez entrer le code de vérification à partir de l'image ci-dessous :