Courriel sécurisé sur la qualité du service
Formuler un commentaire, une suggestion ou une plainte au nom d'une autre personne
Aucun renseignement relatif à votre dossier personnel ne peut vous être transmis par courriel. Au besoin, nous vous téléphonerons.
* Champ obligatoire
Identification du plaignant (personne à l'origine du commentaire ou de la plainte)
Titre*
M.
Mme
Prénom*
Nom*
Numéro d'assurance maladie*
Sinon, date de naissance
avril 2020
d
l
m
m
j
v
s
14
29
30
31
1
2
3
4
15
5
6
7
8
9
10
11
16
12
13
14
15
16
17
18
17
19
20
21
22
23
24
25
18
26
27
28
29
30
1
2
19
3
4
5
6
7
8
9
Numéro, rue
Ville
Province
Pays
Canada
États-Unis
Autre pays
Code postal
Lien avec le représentant*
Identification du représentant (vous-même)
Titre*
M.
Mme
Prénom*
Nom*
Organisation
Téléphone*
(jour)
Poste
Téléphone
(soir)
Poste
Courriel
(si vous désirez recevoir un accusé de réception)
Commentaire ou plainte*
Vous pouvez joindre des documents pour appuyer votre commentaire ou votre plainte.
- Formats acceptés : PDF et image (JPG, PNG, BMP)
- Taille maximale : 20 Mo
Veuillez entrer le code de vérification à partir de l’image suivante :