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Déposer une plainte au nom d'une autre personne
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* Champ obligatoire
Identification du plaignant (personne pour qui la plainte est déposée)
Titre
M.
Mme
Prénom*
Nom*
Numéro d'assurance maladie*
Sinon, date de naissance
avril 2018
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Numéro, rue
Ville
Province
Pays
Canada
États-Unis
Autre pays
Code postal
Lien avec le représentant*
Identification du représentant (personne qui dépose la plainte)
Titre
M.
Mme
Prénom*
Nom*
Organisation
Téléphone*
(jour)
Poste
Téléphone
(soir)
Poste
Résumé de la plainte*
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Si des documents sont nécessaires pour appuyer la plainte, veuillez les joindre à ce formulaire.
- Seuls les documents de type : Word (.doc .docx), Excel (.xls .xlsx .csv), PDF et image (.JPG .PNG .BMP) seront acceptés.
- Le ou les documents joints au formulaire ne doivent pas excéder une taille de 20 Mo.
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